Otwarty Konkurs Ofert nr......./200....

Wzór Oświadczenia członka Komisji Opiniującej

Oświadczenie członka Komisji Opiniującej

Imię i nazwisko	...................................................................................................................

Oświadczam, co następuje:

1. W okresie ostatnich trzech lat do dnia dzisiejszego byłem (jestem) związany stosunkiem prawnym, z tytułu którego uzyskałem przychód (np. umowa o pracę, umowa-zlecenia, umowa o dzieło), z następującymi podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego:
a)	..........................................................................................................................................,
b)	..........................................................................................................................................,
c)	..........................................................................................................................................,
d)	...........................................................................................................................................

2. Jestem członkiem organów wykonawczych, kontrolnych lub innych organów następujących podmiotów prowadzących działalność pożytku publicznego 
(nazwa podmiotu – funkcja):
a)	..........................................................................................................................................,
b)	..........................................................................................................................................,
c)	..........................................................................................................................................,
d)	...........................................................................................................................................

3. Jestem członkiem następujących podmiotów prowadzących działalność pożytku publicznego (nazwa podmiotu – charakter członkostwa – np. zwykły, wspierający, honorowy):
a)	..........................................................................................................................................,
b)	..........................................................................................................................................,
c)	..........................................................................................................................................,
d)	...........................................................................................................................................

4. Jestem wolontariuszem wykonującym świadczenia na rzecz następujących podmiotów prowadzących działalność pożytku publicznego:
a)	..........................................................................................................................................,
b)	..........................................................................................................................................,
c)	..........................................................................................................................................,
d)	...........................................................................................................................................

5. Niezłożenie oświadczenia przed przystąpieniem do pracy Komisji Opiniującej oferty złożone w otwartym konkursie ofert skutkuje niedopuszczeniem do jej prac. 

Szczecin, dnia.............................................				podpis..................................